醫(yī)保支付改革已“按下快進(jìn)鍵”。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，目前為止，全國DRG、DIP的試點已經(jīng)超過了200個，下一步還將推動中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費，鼓勵中醫(yī)與對應(yīng)的西醫(yī)病種實現(xiàn)“同病同質(zhì)同價”。

對此專家認(rèn)為，藥企需要深刻洞察DRG付費機(jī)制對醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本結(jié)構(gòu)乃至服務(wù)定價的影響，更注重從單一產(chǎn)品售賣延伸到健康服務(wù)鏈，深耕單病種的整合型服務(wù)體系。同時需要研發(fā)具有更突出療效、更小治療風(fēng)險的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品。

全國DRG、DIP試點已超過200個

國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃華波7日在接受采訪時表示，全民醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)的背景下，在一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保基金成為主要的收入來源。國家醫(yī)保局積極發(fā)揮“戰(zhàn)略購買者”的職能作用，支持和促進(jìn)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

“深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高醫(yī)保基金使用效率的重要舉措，也是包括促進(jìn)公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。”黃華波表示，國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)符合不同醫(yī)療服務(wù)特點的支付方式改革，讓醫(yī)院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理的收治和轉(zhuǎn)診患者，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的內(nèi)生動力。

黃華波表示，從2019年開始，國家醫(yī)保局在全國30個城市開展了按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點，也就是DRG付費試點。“目前這30個試點城市全部進(jìn)入了模擬運(yùn)行，有些城市已經(jīng)開展了付費工作。”黃華波表示，今年所有的試點城市將全部開展實際付費。

此外，從去年開始，在全國的71個城市啟動了區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費，也即DIP付費試點，改變了以往給具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定總額指標(biāo)的工作方式，實行區(qū)域醫(yī)保基金的總額控制，住院按病種分值進(jìn)行付費。

“目前這71個DIP試點城市已經(jīng)全部完全了預(yù)分組工作，今年內(nèi)也將實際付費。在國家試點的基礎(chǔ)上，一些省份也選了工作積極性比較高、基礎(chǔ)條件比較好的城市開展試點。”黃華波表示，“我們初步摸底了一下，大概也達(dá)到100多個，所以全國目前為止DRG、DIP的試點超過了200個。”

此外，國家醫(yī)保局探索了符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，會同國家中醫(yī)藥管理局推動中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費，鼓勵中醫(yī)與對應(yīng)的西醫(yī)病種實現(xiàn)“同病同質(zhì)同價”。

醫(yī)保支付改革已“按下快進(jìn)鍵”

DRG(DiagnosisRelatedGroups)即按疾病診斷相關(guān)分組付費。上世紀(jì)70年代以來，許多發(fā)達(dá)國家醫(yī)療監(jiān)管部門興起了針對醫(yī)療費用控制的探索與研究，實行對疾病與相關(guān)并發(fā)癥的定額支付，此后，按疾病總費用比例補(bǔ)償付費從此被DRG付費取代，從而激勵醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療成本，縮短患者住院時間。

DIP(BigDataDiagnosis-InterventionPacket)即按病種分值付費，是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

全球醫(yī)保管理實踐表明，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度起到了控制基金支出，引導(dǎo)價格合理形成的重要作用。可以預(yù)見，DRG、DIP付費改革作為一項基礎(chǔ)性工程，鋪開后將直接對應(yīng)我國近14億參保人員的看病保障。

而根據(jù)國家醫(yī)保局此前的工作要求，2021年底前將實現(xiàn)DRG付費國家試點和DIP付費試點實際付費，并在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于明年進(jìn)一步向全國推廣。專家認(rèn)為，我國藥品與醫(yī)用耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不再僅僅停留在理論概念層面，而是逐步納入醫(yī)保管理實踐體系。

藥企應(yīng)從單一產(chǎn)品售賣延伸到健康服務(wù)鏈

“無論DRG還是DIP，醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)是一致的。二者在技術(shù)基礎(chǔ)原理方面是相同的，只不過在分組方法上有所差異。”首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院副院長應(yīng)亞珍表示，國家現(xiàn)在試點DRG和DIP，下一步要看這兩個支付方式是不是都適合中國的醫(yī)療現(xiàn)實，是不是都可以應(yīng)用于中國的醫(yī)保制度工具創(chuàng)新。“醫(yī)院管理者也不必過多糾結(jié)以后會主推哪個支付方式，同步推行應(yīng)該是大概率事件。但不管是哪一種支付方式，都要根據(jù)中國的醫(yī)療實踐以及具體條件來進(jìn)行優(yōu)化、深化和細(xì)化。”她說。

價值醫(yī)療顧問專家委員會秘書長梁嘉琳向記者表示，相比控制藥占比、限制輔助用藥等行政性控費措施，醫(yī)保的DRG、DIP付費試點更強(qiáng)調(diào)激活醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費的內(nèi)生動力，也就是說，在維持醫(yī)保總額管理的情況下，通過引入不同的拆解付費、打包付費機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主決定運(yùn)營策略。“比如在國家醫(yī)保DRG付費機(jī)制下，如果實際治療費用超出病組定價，超額部分需要由醫(yī)院自行消化;反之，如果能省下一部分費用，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體上將傾向于選擇經(jīng)濟(jì)性最高的治療方案。”他說。

對于藥企而言，梁嘉琳認(rèn)為，一方面需要深刻洞察DRG付費機(jī)制對醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本結(jié)構(gòu)乃至服務(wù)定價的影響，在藥品、醫(yī)療器械占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入比重逐步下降的當(dāng)下，更注重從單一產(chǎn)品售賣延伸到健康服務(wù)鏈，深耕單病種的整合型服務(wù)體系(如：篩查、急救、照護(hù)、康復(fù))，并支持經(jīng)濟(jì)性更高的醫(yī)療服務(wù)(如：日間手術(shù)、精準(zhǔn)用藥)，嵌入診療全流程，開拓更多的醫(yī)保支付點;另一方面需要研發(fā)具有更突出療效、更小治療風(fēng)險的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品，而非滿足于劑型變更、改變制備工藝的“微創(chuàng)新”“偽創(chuàng)新”產(chǎn)品，并爭取為這些“真創(chuàng)新”產(chǎn)品設(shè)置一定年限的DRG、DIP支付豁免期，通過按項目付費來支持醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品的市場拓展。